Doseeradvies voriconazole.pdfNoodzakelijke gegevens aanvraagformulier:
- Identificatie patiënt
- Naam, Voornaam, Adres, Geboortedatum en geslacht
- Identificatie aanvragend geneesheer
- Naam, Voornaam, RIZIV-nr en handtekening
- Aanvraagdatum, Afnamedatum en –tijd
- Klinische inlichtingen (zie diagnoseregels – wettelijk verplicht)
- Collectes (urine, faeces) collecteduur en –volume vermelden
- Vochten en etters: aard van het vocht of plaats van afname vermelden
- Onderaanneming: patiëntgegevens (ambulant/gehospitaliseerd), identificatie
- Aanvragend laboratorium, aangevraagde analyses